6月29日公布、8月1日生效的《上海市市场监管领域重大违法行为举报奖励实施办法（试行）》近日被自媒体解读为医疗反腐利器。无独有偶，美国防止医疗领域欺诈、滥用和经济利益冲突的三大法案之一的《反欺诈执法与追偿法》就包括奖励举报机制。在美国2021财年，通过该法案追回的50多亿美元与医疗行业相关。

欺诈、滥用和经济利益冲突

【资料图】

Fraud, Abuse, and Financial Conflicts of Interest

Buck Z

N Engl J Med 2023;388:673-676

骨科医师S将一名患者转诊到其继子的理疗诊所进行术后康复。一天后，其诊所将另一名患者因膝痛注射可的松的费用记入Medicare（美国联邦医疗保险[老年人医疗保险]）账单，但计费人员将其代码错误记录为膝关节置换术的代码。当天下午晚些时候，S医生建议一名患者去一家医院就诊，而她本人在该医院有收治病人权限且在此领取工资。第二天，她因最近做的一项操作收到Medicare付款，但Medicare错误地进行了“重复付款”。在上述假设场景中，从法律角度看，S医生的哪项行为最有可能给他带来麻烦？

对于美国医师，有关医疗欺诈和滥用及经济利益冲突的法律可能是与其关系最密切也最重要的法律领域。这些法律大多通过管理Medicare和Medicaid（美国医疗补助保险[低收入者医疗保险]）执行，旨在防止医生和其他医务人员利用这些保险计划获取不义之财。与医疗法规的其他领域不同，欺诈和滥用法规关注对医疗系统造成的经济损害，而不一定关注对患者造成的伤害。

美国有三个重要联邦法规保护公共医疗保险计划：民事《虚假申报法》（civil False Claims Act，FCA）、刑事《反回扣法》（Anti-Kickback Statute，AKS）和《医师自我转诊法》（Physician Self-Referral Law，通常称为《斯塔克法》[Stark Law]）。此外还有旨在防止对各类保险公司实施欺诈的法规，以及与医疗欺诈和滥用相关的民事处罚和禁止政府保险计划向其支付诊疗费的政策。

FCA有时被称为《林肯法》（“Lincoln’s Law” ）。它是19世纪60年代颁布的一项法规，用于保护联邦政府免受多种欺诈行为侵害（见下图时间线）。最初通过FCA是为了在内战期间保护联邦军队免受出售有缺陷武器的骗子欺诈，它在内战后基本处于“休眠”状态，直至1986年一项修正案扩大了其涵盖的罪行范围、加大了对违法行为的处罚，并增加了对举报者的保护和激励。

2009年和2010年，FCA分别根据《反欺诈执法与追偿法》（Fraud Enforcement and Recovery Act）和《平价医疗法》（Affordable Care Act）做出修订，这进一步扩大了违反FCA的行为清单。因此，FCA成为政府重要工具。美国司法部（Department of Justice）报告称，仅2021财年，FCA的和解和判决金额就高达56亿美元。追回的大部分金额（超过50亿美元）与医疗行业相关。

美国医疗行业反欺诈和反滥用法律法规中的关键事件

DOJ表示司法部，CMS表示联邦医疗保险和医疗补助保险服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）。

FCA禁止明知故犯地向政府提交虚假申报以获得付款或批准，或明知故犯地使用与此类申报相关的虚假陈述。"明知"可能意味着实际知晓某项申报属于虚假内容，或者故意无视或鲁莽忽视某项申报的虚假内容。S医师诊所将注射可的松的“代码升级”为膝关节置换术，此项错误极其严重，这一行为可能属于鲁莽忽视，因此违反了FCA。此外，一种新规定的法律责任是明知故犯地扣留超额付款，近年已成为医务人员面临风险的一个重要领域。一旦S医生明知故犯地扣留Medicare重复付款超过60天，她将违反FCA的超额付款规定。

除涵盖的罪行范围广之外，使FCA成为如此强大工具的还有其高额民事处罚。违反FCA的当事人将受到三倍处罚（即违法者必须向政府支付三倍于政府财政损失的金额）以及针对每份虚假申报的处罚。从2022年5月起，被告必须为提交的每份虚假申报支付12,537美元至25,076美元。在医疗行业，上述处罚适用于提交的每份账单。被发现违反FCA后，责任实体将面临重大法律责任，因此受调查的责任实体通常会积极寻求庭外和解。在1991年的一个案例中，一名牙医申报时将诊疗代码升级，之后收到Medicare付款130,719美元，他最终面临近1,850万美元处罚。

FCA还包括“公益代位”（“qui tam”）（举报人）条款，该条款允许任何人成为初始原告，并赋予联邦政府之后介入或从初始原告或举报人手中接管案件的能力。通过赋权给公民，该法律使联邦政府能够尽早、详细了解潜在欺诈行为。在可能发生违法行为公司工作的员工以及该公司的竞争对手有作为举报人的强烈动机，因为他们可以获得因其指控而被追回的部分金额。

适用于医疗行业的第二个重要联邦反欺诈和滥用法规是AKS。该法律规定，任何实体故意支付、提供、索求或接受任何有价物品，以“换取”或“诱导”由联邦政府报销的医务人员医疗服务或医疗服务转诊，都要承担刑事责任，但有一些免责规定。

反回扣条款是由1972年的《社会保障修正案》（Social Security Amendments）提出。法规多项内容经过修订：扩大涵盖罪行范围并加大对违法行为处罚（1977年），增加关于故意犯罪标准的条款（1980年），以及在法律中设立安全港或免责规定（1987年）。AKS旨在解决政府对腐败和过度使用医疗资源的担忧，目的是防止将患者导向不恰当医疗和不公平竞争，这些行为均可导致医疗费用增加。

违反AKS可被处以最高100,000美元罚款和最高10年监禁。安全港条款允许在特定情况下为医疗服务支付酬金，医务人员必须确保自己行为完全符合安全港条款，以保护自己免于承担潜在法律责任。关于医师将患者转诊到自己领取工资医院的协议很常见。假设医院遵循记录保存和合同条款，S医师的转诊建议可能符合就业或个人服务安全港条款，可免于承担AKS下的法律责任。

第三个相关法规是《斯塔克法》，它于1989年颁布，1993年扩大范围。如果医师与某个实体有财务关系，该法律禁止医师将患者转诊到该实体接受某些医疗服务。它还禁止实体对违反该法律的医疗服务收费。

《斯塔克法》列出了一系列禁止的行为，其中涵盖财务关系，包括所有权或者投资收益和报酬协议。就责任而言，法律将医师直系亲属的财务关系视为医师自己的关系。如果不符合免责条款，S医生将患者转诊到继子诊所很可能违反《斯塔克法》。

《斯塔克法》禁止将患者转诊接受指定医疗服务。该法律还列出了不构成违法的免责行为。例如，医师可将业务转到与他们有财务协议的实体，前提是上述协议为书面形式、有签名且内容具体；合理且必要；持续时间超过1年；涉及预先确定的报酬，并且不超过公平市价。非常技术性且具体的免责条款凸显出医务人员设立诊所模式和诊疗计划时，稳妥合规执业和获取最新法律建议的重要性。

除这三项旨在保护公共资金的法规之外，医务人员还必须熟悉其他法律规定，包括保护私人保险公司的反医疗欺诈法规、授权民事处罚的规定，以及政府保险计划禁止的规定。其他反欺诈法规包括将向任何政府机构作出虚假陈述（口头或书面）的行为定罪的法规，以及与邮件和电信欺诈相关的法规，这些指控适用于任何其他使用邮件、电视或电信（包括电子邮件）的欺诈图谋。此外，与提供医疗福利、项目或服务或者与上述付款相关的虚假陈述，以及欺诈任何福利计划的明知故犯的图谋，都可能成为加重刑事责任的依据。

美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services，HHS）也可对医务人员进行行政处罚。这些处罚包括民事罚款（基于特定行为的罚款）和业内所谓的“死刑”：排除出政府医疗保险计划。根据违法类型，被排除的临床医师和实体在一定时间内被禁止与联邦医疗保险计划签订合同，而其他实体也被禁止与被排除的医务人员签订合同。医疗组织应定期核对被排除的临床医师和实体名单，避免签订被禁止的合同。

近年来，HHS监察长办公室（Office of Inspector General，OIG）加大了针对欺诈和滥用的执法力度。如成立Medicare打击欺诈行动组（Fraud Strike Force），重点关注特定辖区和欺诈类型。OIG还定期向医务人员发布咨询意见。2022年OIG的重点关注领域包括疗养院、远程医疗、与Covid-19相关的欺诈和管理式医疗护理。

医疗领域反欺诈和滥用执法一直较为激进，一些法规的执行甚至可能过于严厉。起诉裁量权很重要，处罚是否与欺诈行为相称、是否公平适用、是否能有效防止违法行为，仍然是悬而未决的问题。该领域受到的关注和得到的资源逐渐增多，复杂性也日益提高，因此医务人员安排各项医疗业务时必须寻求并接受可靠的法律建议。